<ol>
<li>
Fotokopi KTP Pemohon (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi  meterai Rp. 10.000,- dileges kantor pos)
</li>
<li>
Fotokopi Surat Keterangan identitas yang diampu dari lurah (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi meterai Rp. 10.000,- dileges kantor pos)
</li>
<li>
Fotokopi Akte Kelahiran yang diampu (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi meterai Rp. 10.000,- dileges kantor pos)
</li>
<li>
Fotokopi Surat Kematian Ayah/Ibu yang diampu (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi meterai Rp. 10.000,- dileges kantor pos)
</li>
<li>
Fotokopi Surat Nikah ayah/ibu yang diampu (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi meterai Rp. 10.000,- dileges kantor pos)
</li>
<li>
Fotokopi Surat Keterangan hubungan Pengampu dengan yang diampu dari lurah (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi meterai Rp. 10.000,-dileges kantor pos)
</li>
<li>
Fotokopi Surat Pernyataan dari Lurah bahwa yang diampu dalam keadaan sakit/cacat/ atau gila
</li>
<li>
Fotokopi surat Keterangan penghasilan Pemohon (sebanyak 3 lembar 1 lembar diberi meterai Rp. 10.000,- dileges kantor pos).
</li>
<li>
Surat Permohonan (8 Rangkap).
</li>
<li>
Membayar Panjar Biaya Perkara
</li>
</ol>